22. joulukuuta 2017
Teksti: | Kuvitus/animaatio: Anna Salmi

Plastiikkakirurgisia toimenpiteitä tehdään julkisin varoin ihmisille, joiden kehon toiminnassa ei ole mitään vikaa. Myös Iida Åfeldtin rinnat operoitiin ulkonäkösyistä.

Kun Iida Åfeldt täytti 23 vuotta, hänellä oli syntymäpäivänään aika Töölön sairaalan plastiikkakirurgian osastolla. Kirurgi kertoi Åfeldtille, että hänen rintansa olivat kehityshäiriöiset.

Se tuntui mahtavalta syntymäpäivälahjalta.

Viimeinkin joku vahvisti sen, mitä Åfeldt oli itse epäillyt jo yläasteikäisestä saakka. Nyt myös lääkäri oli samaa mieltä: hänen rinnoissaan todella oli jotain vikaa.

Varsinaisesta rintojen kehityshäiriöstä Åfeldt oli lukenut ensimmäisen kerran vuotta aiemmin. Hän oli tunnistanut rintansa Kauneus ja terveys -lehden jutun kuvauksesta. Åfeldtin rinnat olivat pienikokoiset ja epäsymmetriset, eikä oikeanpuoleista rintaa hänen mukaansa käytännössä ollut juuri ollenkaan. Kaikista eniten häntä häiritsivät rintojen suippo muoto ja suuret nännipihat.

Jutun luettuaan Åfeldt hakeutui gynekologin vastaanotolle ajatellen, että naistentautien erikoislääkäri osaisi ohjata hänet oikeaan jatkohoitoon. Gynekologin mielestä rinnoissa ei kuitenkaan ollut mitään vikaa. Hän suostui Åfeldtin pyynnöstä kirjoittamaan lähetteen julkisen plastiikkakirurgin vastaanotolle, mutta painotti epäilevänsä vahvasti Åfeldtin pääsyä hoitoon.

Toisin kävi. 23-vuotispäivän tapaamisesta kirurgin kanssa alkoi hoitoprosessi, jossa Åfeldtin rintoja muotoiltiin useilla rasvansiirroilla sekä nännipihojen pienennysleikkauksella.

 

Plastiikkakirurgiaa tehdään sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa. Perusjako on, että julkisella puolella tehdään rekonstruktiivista eli korjaavaa kirurgiaa ja yksityisellä puolella esteettistä eli kauneuskirurgiaa. Raja on kuitenkin häilyvä.

Julkisella puolella hoidetaan määrällisesti eniten vaivoja, joista aiheutuu ulkonäöllisen poikkeavuuden lisäksi selkeitä fyysisiä haittoja. Huuli- ja suulakihalkiot, jotka ovat synnynnäisiä epämuodostumia, aiheuttavat syömis- ja puheongelmia. Onnettomuudessa murtunut nenä voi olla paitsi vino, myös hengityskanaviltaan liian ahdas. Kasvainten poiston ja palovammojen hoitamisen yhteydessä pyritään saamaan aikaan iho, jossa kiertää veri ja joka ei kiinnitä huomiota.

Sitten on harmaampaa aluetta, johon kuuluvat toimenpiteet voivat joko kuulua julkisen terveydenhuollon piiriin tai langeta henkilön itse maksettavaksi yksityisessä sairaalassa. Valinta riippuu potilaan kokeman toiminnallisen vaivan suuruudesta. Suuren laihtumisen jälkeen vatsanpeitteiden tai käsivarsien roikkuvan ihon täytyy haitata liikkumista, hangata tai tulehtua jatkuvasti, jotta plastiikkakirurgiaa tehtäisiin julkisilla varoilla. Roikkuvien silmäluomien pitää häiritä näkemistä. Rintojenpienennysleikkauksen saa julkisella puolella todennäköisemmin, jos osaa kertoa rintojen aiheuttavan niska-hartiaseudun kipuja.

Näiden lisäksi julkisen puolen plastiikkakirurgiassa tehdään kuitenkin myös sellaisia toimenpiteitä, jotka liittyvät ainoastaan potilaan ulkonäköön. Åfeldtin tapauksessa kyse on juuri tästä, sillä rintojen kehityshäiriöstä ei ole ollut hänelle mitään fyysistä haittaa. Muita ainoastaan kosmeettisia seikkoja muuttavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi hörökorvaleikkaukset ja joissain tapauksissa hampaiden oikomishoito sekä miehille tehtävät rintojenpienennykset.

Tällaisen plastiikkakirurgian tekemistä verovaroilla pitää tietysti perustella.

Terveydenhuoltolain mukaan julkisen terveydenhuollon palveluihin kuuluvat lääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy ja hoito. Sama laki linjaa, etteivät terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuulu toimenpiteet, joiden vaikuttavuus on vähäinen tai kustannukset kohtuuttomat suhteessa terveyshyötyyn.

Koska esimerkiksi hörökorvaleikkaukset eivät paranna potilaan fyysistä toimintakykyä, täytyy niillä olla jokin muu lääketieteellinen perustelu. Käytännössä ihmisen ulkonäön voidaan katsoa olevan niin poikkeava – toisin sanottuna ruma – että se heikentää hänen hyvinvointiaan.

Plastiikkakirurgiseen hoitoon ei oikeuta vielä se, että henkilö itse tuntee jonkin piirteensä häiritseväksi tai epäviehättäväksi. Myös lääkärin täytyy allekirjoittaa tämä poikkeavuus.

 

Ennen päätöstä hoidoista Töölön sairaalan plastiikkakirurgi kartoitti Åfeldtin rintojen poikkeavuutta. Kirurgit arvioivat leikkauksen tarpeen aina yksilöllisesti, huomioiden muun muassa rintojen poikkeavan muodon ja sijainnin rintakehällä, rintojen keskinäisen epäsymmetrian ja nännipihojen koon.

Ei ole mitään yksiselitteisiä kriteerejä sille, kenen rinnat ovat niin kehityshäiriöiset, että ne lopulta leikataan. Se, että potilas kokee rintojensa häiritsevän jokapäiväistä elämäänsä, on yksi kriteeri leikkaukseen pääsemiselle. Jos rinnat ovat kooltaan niin epäsymmetriset, ettei rintaliivien käyttäminen onnistu ilman rintaproteesia, on kyseessä selvästi arkea häiritsevä ongelma.

Mutta arkielämää voi haitata myös ahdistus. Siksi kirurgi kysyi Åfeldtilta rintojen ulkonäön aiheuttamista henkisistä ja sosiaalisista ongelmista.

Åfeldt koki olonsa vaikeaksi päivittäin. Vaatteiden tuli jatkuvasti piilottaa rinnat ja niiden muoto. Uimahalleissa käyminen oli hankalaa. Åfeldt ei halunnut riisua yläosaansa ollessaan intiimeissä tilanteissa. Rinnoista oli tullut asia, joita hän skannasi lähes pakkomielteisesti pukuhuoneissa ja mediaa seuratessaan. Kenenkään rinnat eivät näyttäneet samalta kuin hänen omansa.

Ennen kuin Åfeldt hakeutui plastiikkakirurgin vastaanotolle, lääkärit ja vanhemmat olivat jaksaneet kannustaa rintojen kasvavan vielä lopulliseen muotoonsa – viimeistään sitten, kun Åfeldt tulisi raskaaksi. Siihen asti hän ei halunnut odottaa.

”19-vuotiaana olisin vain halunnut ottaa silikoni-implantit. Tuntui, ettei kukaan ottanut sitä tuskaa tosissaan.”

Se, että ensimmäinen pitkäaikainen seurustelukumppani kommentoi Åfeldtin rintojen näyttävän oudoilta, ei ainakaan auttanut tilannetta. Naisten pyöreistä, isoista rinnoista on tullut Åfeldtin kokemuksen mukaan normi varsinkin miesten mielessä.

”Kun kuulee miesten ihannoivan sellaisia rintoja, tulee olo, että en ole seksuaalisesti yhtä viehättävä kuin joku toinen nainen.”

 

Joskus plastiikkakirurgiaa tarjotaan ulkonäkösyistä jo lapsena. Pia Praudan äidille kerrottiin ensimmäisen kerran hörökorvaleikkauksesta Praudan ollessa neuvolaikäinen. Neuvolan henkilökunta suositteli operaatiota tehtäväksi ennen kouluikää.

Hörökorvalla tarkoitetaan ulkonevaa korvalehteä, joka johtuu korvalehden puuttuvasta poimusta tai kuppimaista muotoa aiheuttavasta syvästä korvankuopasta. Hörökorvaleikkauksessa korvalehden yläosan poimua vahvistetaan ja rustoa taivutetaan lähemmäs päätä ompeleiden avulla. Joskus rustoa on tarpeen ohentaa, jotta se suostuisi taipumaan uuteen muotoonsa.

Suurin osa julkisen terveydenhuollon hörökorvaleikkauksista tehdään juuri lapsille. Duodecim-lehdessä vuonna 2013 julkaistussa Hörökorva – puukkoa, teippiä vai ei mitään? -artikkelissa korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri Tuomas Klockars kertoo leikkausten yleisen suositusiän olevan kuusi vuotta tai enemmän.

Silloin ”muotovirhe saadaan korjattua ennen koulun aloitusta ja lapsi on riittävän yhteistyökykyinen jälkihoitoon ja mahdollisten komplikaatioiden hoitoon”.

On selvää, että hörökorvaleikkauksella halutaan estää juuri koulukiusaamista.

Operaatioon pääsee, jos sekä lapsi että vanhemmat sitä toivovat ja kirurgi toteaa korvien olevan muodoltaan poikkeavat. Prauda muistaa itse kieltäytyneensä toimenpiteestä esikouluikäisenä. 12-vuotiaana hän kuitenkin pyysi itse päästä leikkaukseen. Koulussa oli käynyt juuri niin kuin jo neuvolassa pelättiin: luokkatoverit olivat alkaneet huomautella hänelle hörökorvista.

”Minulla oli yleensä sellainen kampaus ja paksut hiukset, että korvat ei hirveästi näkyneet, mutta sitten kun ne näkyivät, tuli yleensä jotain nauramista ja nimittelyä.”

Korvalehtien leikkaus tehtiin Kainuun keskussairaalassa. Prauda oli operaation ajan nukutuksessa ja vietti sairaalassa yhden yön. Hän ei muista, mitä mieltä oli tuolloin uusista korvistaan. Korvia peittävästä paksusta siteestäkin tuli vielä naljailua koulussa.

Parantumisajan jälkeen kaikki korvakommentit loppuivat.

 

Ajatus siitä, että kosmeettinen toimenpide voisi parantaa ihmisen hyvinvointia, perustuu kokonaisvaltaiseen eli holistiseen käsitykseen terveydestä. Tällainen käsitys on lääketieteen historiassa melko tuore. Se on kehittynyt vaihtoehdoksi perinteiselle biolääketieteelliselle terveyskäsitykselle.

”Puritanistisesti voisi sanoa, että organismi on sairas vain, jos siinä on asioita, jotka estävät sen toimintaa tai lisääntymistä. Jos ihminen pysyy hengissä ja voi lisääntyä, hänen voi sanoa olevan luonnontieteellisen näkökulman mukaan terve”, sanoo Tampereen yliopiston bioetiikan tutkija Heikki Saxén.

Holistinen terveyskäsitys taas ottaa huomioon myös ihmisen henkisen voinnin, sosiaalisen toimintaympäristön ja yksilön kokemuksen omasta toimintakyvystään. Esimerkiksi Maailman terveysjärjestö WHO:n vuonna 1946 laatiman määritelmän mukaan terveys on fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila, ei ainoastaan sairauden tai kivun puutetta.

Vaikka lääkärin terveyskäsitys olisi kuinka holistinen, tulee hänen silti lääkärinvalan mukaan perustaa kaikki hoitopäätöksensä lääketieteellisen tutkimustietoon tai kokemuksen osoittamaan hyötyyn. Ja jonkin verran tällaista dataa onkin. Elämänlaatua mittaavissa kyselytutkimuksissa sekä hörökorvaleikkausten että rintojen kehityshäiriötä korjaavien leikkausten on todettu parantavan potilaiden pitkäaikaista ja pysyvää hyvinvointia.

Tulokset eivät varmastikaan johdu pelkästään fyysisestä muutoksesta, vaan ympäristön palautteesta: hihittelyn loppumisesta, jopa kehuista.

Plastiikkakirurgin onkin helpompi auttaa potilasta tekemällä rasvansiirtoja rintoihin kuin alkaa muokata niitä odotuksia ja asenteita, joita seksikumppaneilla on omia ja toistensa kehoja kohtaan.

Tällainen auttaminen ei kuitenkaan ole täysin ongelmatonta. Tavallaan kirurgit toimivat kuten lääkärin etiikka edellyttääkin: he vähentävät ihmisten kärsimystä ja tekevät parhaansa edistääkseen heidän toimintakykyään. Samalla he kuitenkin luovat ja lujittavat asenteita tietynlaista ulkonäköä kohtaan.

Erityisesti julkisen terveydenhuollon tarjoama kosmeettinen kirurgia vaikuttaa siihen, minkä katsotaan olevan normaalia tai tavoiteltavaa ulkonäköä. Mitä useamman lapsen hörökorvat leikataan, sitä epätavallisempia hörökorvista tulee.

Kyse on parantamisen ja parantelun välisestä rajankäynnistä. Saxénin mukaan terveydenhuollossa ajatellaan kuvainnollisesti, että on olemassa vaakatasossa kulkeva viiva, jolla sijaitsee normaali terveys. Kun ihminen on viivan alapuolella, hänellä on lääketieteellinen sairaus. Ihminen pyritään julkisin varoin parantamaan tälle normaalin terveyden viivalle, mutta sen jälkeen tapahtuva auttaminen muuttuu omin varoin kustannettavaksi paranteluksi.

Normaalius on kuitenkin muuttuva ja joskus vaarallinenkin käsite. Ja ristiriitaista kyllä, ajatus jonkinlaisesta normaalista ihmisvartalosta henkii vahvasti juuri luonnontieteellisen terveyskäsityksen perinnettä. Lääketieteen historia on täynnä ”biologisia faktoja”, jotka ovat paljastuneet kulttuurisiksi ennakkoluuloiksi, Saxén muistuttaa.

”1800-luvulla Yhdysvaltojen eteläosissa tunnistettiin sairaus nimeltä drapetomania, joka tarkoitti orjien sairaalloista halua karata. Samoin myös homoseksuaalisuutta on pidetty sairautena.”

Tällä hetkellä sekä hörökorvaisuus että rintojen kehityshäiriö löytyvät WHO:n laatimasta kansainvälisestä ICD-tautiluokituksessa. Hörökorvaisuus, Q17.5, on alakohta kategoriassa muut synnynnäiset korvan epämuodostumat. Iida Åfeldt sai diagnoosikseen koodin Q83.9, muu synnynnäinen rintarauhasen epämuodostuma.

Sairauksina nämä synnynnäiset tilat ovat erikoisia, koska oireet ovat lähtöisin lähinnä ympäristöstä: kiusaaminen, tuijotus ja niistä syntyvä itsetietoisuus tai ahdistus.

 

Åfeldtin läpikäymät rintaleikkaukset eivät olleet kevyitä.

Leikkauksia tehtiin kolme. Jokaisella kerralla hänen reisistään imettiin rasvaa, jota siirrettiin rintoihin. Rasvansiirtoja täytyy tehdä useita, sillä kaikki siirretty rasva ei kiinnity kerralla. Osa rasvasta menee kuolioon ja ikään kuin sulaa pois. Toisen rasvansiirron yhteydessä Åfeldtille tehtiin myös nännipihoja pienentävä ja muotoileva leikkaus.

Jokaista leikkauskertaa seurasi kaksi viikkoa sairaslomaa ja liikuntakieltoa. Leikkauksista toipuessa rinnat olivat kivuliaat ja turvonneet. Erityisesti toisen leikkauksen jälkeen Åfeldt kärsi kovista polttavista kivuista rintojen ja nännien alueella. Nännipihojen ompeleissa tuli pitää haavateippiä kahden kuukauden ajan. Alue, jolle rasvaa on siirretty, täytyi pitää lämpimänä. Rinnat tuli suojata toipumisen alussa topatuilla tukiliiveillä.

Åfeldt oli toivonut, että rasvansiirroissa voitaisiin käyttää vatsan alueelta otettua rasvaa, mutta se oli todettu käyttökelvottomaksi. Hänen reitensä olivat leikkauksien jäljiltä valtavilla mustelmilla. Reisien lihaskalvojen kireyttä tuli hoitaa hierontarullalla, ja rasvanottokohtien täytyi antaa parantua tukisukkien suojassa. Kohtia kihelmöi usein liikunnan jälkeen vielä vuoden päästäkin operaatiosta.

Mutta kallista tämä ei ollut. Kolmen leikkauskerran prosessi maksoi Åfeldtille yhteensä noin 500 euroa, kun taas yksityisellä puolella lasku olisi ollut yli 20 000 euroa.

”Julkista plastiikkakirurgiaa pidetään ehkä vähän salaisuutena, koska muutenhan kaikki haluaisivat hyödyntää sitä, mikä ei tietenkään ole rahallisesti mahdollista. Mielestäni on aika hissuteltu juttu, että mitä kaikkea julkisella puolella tehdään”, Åfeldt sanoo.

Åfeldt ei halunnut hissutella. Hän alkoi kirjoittaa prosessista Iidan matkassa -blogiinsa. Pian yhteydenottoja saman asian kanssa painivilta lukijoilta alkoi tulla useampia viikossa. Blogin luetuin postaus aiheesta on klikattu auki yli 26 000 kertaa.

 

Liberaalin yksilökeskeisyyden ajassa ajattelemme, ettei yhteiskunnan pitäisi sanella, millaisia terveysvalintoja ihmisen tulee tehdä. Kukin saa tehdä omalle vartalolleen mitä haluaa.

Juuri plastiikkakirurgiaan liittyy kuitenkin yhä voimakasta moralisointia. Potilaat leimataan herkästi turhamaisiksi. Myös Åfeldt on saanut bloginsa myötä viestejä, joissa on kritisoitu hänen tarvettaan muuttaa kehoaan. Sähköpostissa hänen on sanottu olevan huono roolimalli nuorille. Moni ymmärtää rintojen muotoilun vain tapauksissa, joissa se liittyy rintasyövän hoidoista toipumiseen tai on osa sukupuolenkorjausprosessia.

Ristiriita on ilmeinen: julkisen plastiikkakirurgian katsotaan olevan yhteiskunnassamme terveyttä edistävää ja tarpeellista, mutta samalla operaatioihin ryhtyviä yksilöitä moralisoidaan.

Bioetiikan tutkija Saxén haluaisikin viedä keskustelun yhteiskunnalliselle tasolle: rintojaan korjauttavan potilaan moralisoimisesta terveydenhuollon resurssien reiluun jakamiseen. Tätä kutsutaan terveydenhuollon priorisoimiseksi. Se on välttämätöntä erityisesti julkisen terveydenhuollon rajallisilla resursseilla: on päätettävä, millaiset hoidot ovat tärkeämpiä kuin toiset.

Esimerkiksi rintojen kehityshäiriön tai hörökorvien hoitamisesta julkisin varoin ei ole tällä hetkellä olemassa mitään valtakunnallisia suosituksia. Näissä tapauksissa priorisointia harjoittavat paikalliset sairaanhoitopiirit, yksittäiset osastot tai jopa yksittäiset lääkärit itse.

Myös Åfeldtin saamista viesteistä tulee ilmi, ettei hoidoissa ole yhtenäistä linjaa.

”Olen saanut viestejä, joissa lähettäjä kertoo, että hänellä täysin samanlaiset rinnat kuin minulla, mutta hän ei ole päässyt mihinkään hoitoon.”

Suomessa julkisen terveydenhuollon kattavuutta koskevia suosituksia antaa sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto PALKO. Viime vuonna se antoi esimerkiksi suosituksen siitä, että lonkkamurtuman leikkaushoidon jälkeinen ”moniammatillinen, potilasta aktivoiva ja tavoitteellinen kuntoutus” kuuluu julkisen terveydenhuollon piiriin.

Saxénin mielestä neuvostossa terveysvalintoja pohditaan maksimaalisen tehokkuuden kautta painottaen toimenpiteitä, joita ilman ei selviä hengissä. PALKOn suositusluonnoksia voi kyllä kommentoida otakantaa.fi-sivustolla, mutta kaikkien tietoon tuleva julkinen debatti puuttuu.

Ja juuri se olisi Saxénin mielestä tarpeen: julkisen terveydenhuollon palveluvalinnat ovat arvokysymyksiä, joista olisi sanottavaa muillakin kuin lääketieteen asiantuntijoilla. Vaikkapa veronmaksajilla.

Keskustelua syntyisi varmasti esimerkiksi julkisin varoin rahoitetusta plastiikkakirurgiasta – jos joku vain avaisi keskustelun.

 

Hieman ulkonevat ja epäsymmetriset. Niin Prauda ajattelee lapsena leikatuista korvistaan edelleen, kolmekymppisenä. Hän epäilee, ettei kukaan muu huomaa hänen entisissä hörökorvissaan mitään poikkeavaa.

Sen sijaan vaikuttaa siltä, että Praudan 6-vuotias poika on perinyt äitinsä hörökorvat. Vanhemmat ovat miettineet, että lapsi pääsee tulevaisuudessa korvaleikkaukseen, mutta vain jos hän sitä itse haluaa.

Åfeldtin rintojenkorjausprosessi on sekin ohi. Kolmannen rasvansiirron jälkeen kirurgi teki selväksi, että terveydenhuolto on toimittanut sen, mitä lupasi. Rinnat, jotka ovat muodoltaan pyöreämmät ja kooltaan symmetrisemmät kuin lähtötilanteessa.

Åfeldt on kiitollinen saamastaan hoidosta. Kehityshäiriödiagnoosin myötä rintojen poikkeavuudesta on myös tullut aihe, josta hän on valmis puhumaan muiden kanssa.

”Lempeys itseä kohtaan on lisääntynyt. On ihan okei, että kaikki rinnat eivät ole samanlaisia.”

Silti Åfeldtille tulee mieleen asioita, joita rinnoissa voisi vielä parannella. Rintakehä on hänen omasta mielestään melko leveä ja rinnat jäävät melko kauaksi toisistaan. Åfeldt on myös pohtinut, oliko arvet jättänyt nännipihojen pienentäminen turhaa.

Nyt Åfeldtin rinnat on saatettu tarpeeksi normaalille tasolle. Vielä joskus tulevaisuudessa hänestä olisi mahtavaa ottaa rintaimplantit yksityisellä klinikalla.

 

Juttua varten on haastateltu myös plastiikkakirurgian dosentti Susanna Kauhasta, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri Tuomas Klockarsia ja Lääkäriliiton terveyspolitiikan asiantuntija Mervi Kattelusta.